Vers une refonte des aides sociales ? (Le Monde)

https://www.lemonde.fr/politique/article/2019/05/29/minima-sociaux-l-executif-lance-une-concertation-sur-le-revenu-universel-d-activite_5469140_823448.html#xtor=AL-32280270

Pour une analyse pertinente de l’effet d’une telle mesure, il faudrait au préalable se replonger dans le livre de Nicolas Duvoux « Le nouvel âge de la solidarité » paru à la République des idées (Seuil) en 2012. Malheureusement, le journaliste ne le fait pas, et on n’apprend pas grande chose à la lecture de cet article.

On appréciera le tour de passe passe sémantique = en remplaçant toutes les minima sociaux, cette aide sociale unique devient universelle, mais elle n’a rien avoir avec le projet de revenu universel versé sans condition de ressources à tous les citoyens.

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Etat-providence aux Etats-Unis (Le Monde)

Le Monde le 27 mars 2019

Aux Etats-Unis, les naufragés de la santé

A Harrisonburg, en Virginie, le 2 mars, 350 médecins et infirmiers ont soigné les patients gratuitement. LEE HOAGLAND POUR « LE MONDE »
Stéphanie Le Bars
Début mars, à Harrisonburg, en Virginie, 601 patients ont été soignés par une association de médecins bénévoles. John, Sandra et les autres, qui bénéficient d’une assurance de base, n’ont pas de quoi souscrire une complémentaire pour leur vue et leurs dents
HARRISONBURG (VIRGINIE) – envoyée spéciale
Aquatre heures et demie du matin, l’air est encore vif et la nuit bien noire dans la vallée de Shenandoah (Virginie). Une étrange animation trouble pourtant la torpeur de la ville d’Harrisonburg (50 000 habitants), coincée entre sa ruralité et l’autoroute qui file vers le Tennessee. Sur le parking du parc des expositions local, les moteurs de plusieurs dizaines de voitures tournent au ralenti, réchauffant des passagers endormis sur les sièges installés en position allongée. De loin en loin, la lumière tremblotante d’un téléphone portable signale un réveil matinal ou un remède contre l’ennui.
Non sans mal, John Harlow, barbe fournie et canne en bois, déploie ses deux mètres massifs et s’extirpe de son pick-up blanc. Arrivé ici à 1 heure du matin avec un ami, il a somnolé jusqu’à 3 heures. Puis, comme les centaines de personnes présentes au rendez-vous fixé par l’association de dentistes et médecins bénévoles du RAM (Remote Area Medical, Médecine en zone rurale) les 2 et 3 mars, il s’est mis sur les rangs pour récupérer un ticket de passage. Depuis, il attend, les yeux rougis par la fatigue mais le sourire aux lèvres. Les portes de la salle polyvalente n’ouvrent qu’à 6 heures.
Derrière ces portes, des dizaines de fauteuils de dentiste sont alignés sous la lumière blanche des lustres métalliques. Le numéro de John, le 90, lui assure une prise en charge vers 8 heures. Son viatique pour un examen gratuit et des soins dentaires, un luxe que ce chômeur de 49 ans n’a pas pu s’offrir depuis des années. Ses dents cassées et ses caries mériteraient pourtant des soins réguliers. Mais, après un accident de voiture et des blessures qui ne lui permettent plus de travailler, il n’a plus qu’une assurance-santé minimum (Medicare) fournie par l’Etat fédéral aux Américains de plus de 65 ans ou handicapés. « Et cette assurance ne couvre ni les dents ni les yeux », explique-t-il, fataliste.
L’initiative du RAM, qui, plusieurs fois par mois, installe ses cabinets dentaires ambulants et ses cabines d’examen médical dans des gymnases ou des halls d’exposition à travers le pays, s’adresse à des gens tels que John. Aux Etats-Unis, les assurances-santé de base, publiques ou privées, ne prennent pas en charge les soins dentaires et la vue. Des complémentaires sont donc nécessaires. Sauf que cette dépense est hors de portée pour les personnes bénéficiant des assurances financées par l’Etat (Medicare, 17 % de la population, ou Medicaid pour les plus pauvres, 19 % de la population). Certains naufragés du système de santé, comme Sandra Wengerd, une protestante mennonite de 71 ans, robe longue austère et coiffe blanche posée sur les cheveux, courent donc les cliniques gratuites du RAM.
Personnes âgées, chômeurs, salariés
Mais les personnes âgées et les chômeurs ne sont pas les seuls patients de l’association. D’après Jeff Eastman, son responsable présent sur place, la situation est également critique pour certains salariés : « Un tiers des personnes que nous recevons travaillent. » Face à un système de santé défaillant et coûteux, « une initiative comme celle du RAM est malheureusement nécessaire au pays », en déduit-il.
Au gré des rencontres matinales, le fatalisme le dispute à la colère. A 42 ans, Brian Fitzgerald n’a plus d’assurance-santé. Cela ne change pas grand-chose à sa situation, car celle que payait pour lui son ancien employeur ne couvrait pas les soins dentaires. Pour ce chômeur en attente de Medicaid, le RAM constitue donc une solution inespérée. « C’est normal que les pauvres soient là, dit-il. Je ne vois pas trop comment on peut régler le problème de l’assurance-santé. » Pragmatique, il aimerait juste, comme d’autres de ses compagnons d’infortune, que le RAM améliore l’organisation de ses services, pour éviter aux patients de passer la nuit dans leur voiture…
D’autres se montrent plus vindicatifs. « Je déteste être là, à faire la queue, mais je n’ai pas les moyens de faire autrement », s’emporte Melinda Wiseman, 49 ans, venue avec son fils de 15 ans et son fiancé. Avec 1 200 dollars (1 000 euros environ) de revenus mensuels et un loyer à 700 dollars, cette mère de famille, handicapée par des problèmes de dos et « cliente » régulière des banques alimentaires, a fait une croix sur « des verres de lunettes à 500 dollars et un soin dentaire à 100 dollars ». « Pourtant, tout le monde mérite d’être soigné, surtout quand on a travaillé », juge-t-elle en jouant sur son iPad pour tuer le temps.
Cette partisane de Donald Trump – une caractéristique plutôt répandue dans ce coin de Virginie –, aimerait que le président adopte « Medicare for all », l’assurance-santé universelle. Cette proposition des démocrates, au cœur de la campagne présidentielle qui s’amorce, est honnie par les républicains. Ces derniers la jugent infinançable et trop interventionniste. « Je crois que Trump y pense, et je suis sûre qu’un président républicain pourra le faire », assène toutefois Mme Wiseman, contre toute évidence : la proposition de budget de M. Trump pour 2020 prévoit une… baisse du financement de Medicare et Medicaid.
Un fichu posé sur sa tête ronde et des piercings disséminés sur le visage, Anna Coulon se révèle moins trumpiste et plus en colère que la plupart des patients présents. « Je suis bien contente que ces médecins s’occupent de nous, mais ça ne devrait pas marcher comme cela. Seulement, l’Etat s’en fiche », affirme-t-elle, assise sur une chaise, en attendant son tour dans le brouhaha de la salle où les dentistes et leurs aides officient à la chaîne.
A 53 ans, cette ancienne infirmière cumule, elle aussi, bien des handicaps : diabétique et en longue maladie depuis des années, elle a perdu quatre incisives il y a six ans. Elle raconte en souriant son arrivée sur le parking à 21 heures, la veille, avec trois membres de sa famille, la nuit hachée et la fraîcheur de l’aube. Elle espère se faire soigner pour ne pas perdre davantage de dents. Mais, vers 10 heures du matin, l’infirmier chargé de l’accueillir lui trouve une tension incompatible avec des soins. Elle devra patienter quelques heures. Entre-temps, son mari est passé entre les mains d’un chirurgien en blouse bleue qui lui a extrait huit dents. Un pansement dans la bouche, ce quinquagénaire aux cheveux longs indique d’un signe du pouce que tout va bien. Il aura droit à l’équivalent de deux cachets de paracétamol dans la journée.. Dans ces contrées où sévit l’addiction aux opioïdes, les médecins du RAM ne prennent pas le risque de délivrer des antidouleurs puissants. Et n’hésitent pas à arracher les dents jugées incurables. Certains patients repartent donc avec un coupon pour, plus tard, se faire poser un dentier.
La couverture universelle divise
Cette misère sanitaire et sociale révolte les praticiens bénévoles. « C’est une honte que le pays ait besoin de ce type d’initiative ; la santé devrait être un droit, pas un privilège, affirme avec calme Wayne Hackey, un médecin venu de Charlottesville (Virginie). Cela me dépasse, mais les Américains ont du mal à accepter l’idée d’une couverture universelle. Il faudrait trouver un compromis : couvrir les besoins de base et faire payer davantage pour les soins plus optionnels. » Dans le pays, tous les médecins ne partagent pas cet avis, qui supposerait un début de plafonnement des tarifs.
« Globalement flotte encore l’idée qu’être pauvre est une faute morale et que les riches n’ont pas à payer des impôts pour financer la santé des plus démunis », estime Michael Strassberg, un dentiste en provenance du New Jersey. Lui vient d’extraire sept dents à un patient. « Je ne sais même pas comment on vit après ça, commente-t-il. Comment trouver un travail, manger, avoir des relations sociales… » Danielle Good, infirmière étudiante, bénévole pour la première fois au RAM, est également consciente des clivages politiques sur le sujet ; elle reste pourtant persuadée que le pays mettra un jour en place une assurance-santé universelle. « C’est trop triste de voir ces gens ici, mais c’est en parlant d’eux, en montrant à quoi ils sont réduits, que l’on va obliger les responsables politiques à changer le système.. » En dernière année d’études dentaires à Washington, Ali Rafil reconnaît lui aussi que les tarifs pratiqués sont trop élevés : « Il faudrait obliger les dentistes à offrir quelques rendez-vous gratuits par an pour obtenir le renouvellement de leur licence, par exemple. »
Selon les interlocuteurs, les prix avancés pour une extraction ou une visite chez le dentiste varient du simple au quadruple : 65 dollars ici, 290 dollars là. D’où les difficultés des ménages déjà sur la corde raide. « On ne sait jamais combien ça va coûter », regrette John Harlow, le géant au pick-up blanc. Toujours lourdement appuyé sur sa canne, il n’a pas perdu sa journée. Lui repart, un pansement au coin des lèvres, « content ».
26 000 dollars pour une nuit d’hôpital
Neuf ans après les discussions au couteau sur l’Obamacare – l’assurance-santé mise en place pour des millions d’Américains qui en étaient dépourvus –, l’irruption dans le débat politique de la « couverture universelle », portée par l’aile gauche du Parti démocrate, a relancé la question du coût de la santé dans le pays. Et pas seulement pour les dents ou les yeux. La presse regorge d’exemples de patients mis sur la paille par des factures inattendues de plusieurs de dizaines de milliers de dollars : 48 500 dollars pour deux injections antibiotiques après une morsure de chat facturées par un hôpital de Floride ; 26 000 dollars pour une nuit d’observation dans un établissement de Géorgie… Une récente étude parue dans l’American Journal of Public Health indique que près de 60 % des personnes ayant dû se déclarer en faillite personnelle l’ont fait en grande partie à la suite d’une facture médicale. Des sommes faramineuses que les hôpitaux et les praticiens peinent à justifier.
Le ministère de la santé lui-même a reconnu en janvier qu’il n’avait pas les moyens d’obliger les hôpitaux à appliquer les nouvelles règles de transparence sur leurs tarifs, censées entrer en vigueur début 2019. Dans ce contexte, sept Américains sur dix considèrent que les dépenses publiques pour la santé sont insuffisantes. Et ce taux est en augmentation constante, y compris chez les républicains. Dans un début de réponse, Donald Trump promet depuis deux ans une baisse du prix des médicaments. Mais ce dossier, scruté de près par les puissantes entreprises pharmaceutiques, n’avance pas.
Coûteux, inabordable pour beaucoup, le système de santé actuel est aussi paradoxal. Alors que les dépenses ne cessent d’augmenter (+ 4 % entre 2017 et 2018), les Etats-Unis sont le seul pays développé où l’espérance de vie a baissé ces trois dernières années. A Harrisonburg, durant deux jours, 350 médecins et infirmiers ont tenté, à leur échelle, de corriger ces abus : ils ont soigné gratuitement 601 patients, pour un total de frais médicaux équivalant à 305 000 dollars. Répondant aux besoins à travers le pays, le RAM se rendra en avril dans l’Ohio puis au Texas.

Un GIEC pour le progrès social (M.Fleurbaey)

Un Giec pour le progrès social

Par Sonya Faure et Simon Blin (mis à jour à )

Trois cents chercheurs internationaux lancent un manifeste avec des recommandations pour une société plus juste et démocratique.

Les gilets jaunes ont replacé la question sociale au centre du jeu politique. Dès lors, comment hâter un nouvel ordre social, plus juste et solidaire ? Comment faire advenir une ère postpopuliste ?

C’est l’objectif d’un ambitieux Panel international sur le progrès social pour le XXIe siècle (le Pips), qui publie le résultat de ses recherches : un rapport de 22 chapitres et 800 000 mots d’une part (Rethinking Society for the 21st Century, Presses universitaires de Cambridge) et un Manifeste pour le progrès social (La Découverte), ouvrage destiné au grand public (quoiqu’un peu fastidieux), d’autre part.

Lancé en août 2015 à Istanbul, pensé sur le modèle du Groupe d’experts intergouvernemental sur l’évolution du climat (Giec), le Pips a synthétisé les travaux de milliers de chercheurs et fait aujourd’hui autorité sur la question. Il réunit 300 chercheurs internationaux, économistes, sociologues, juristes, philosophes ou architectes, parrainés par un comité présidé par Amartya Sen (Prix Nobel 1998).

Estimant un peu hardiment avoir fait «la synthèse de ce que pensent les chercheurs en sciences sociales aujourd’hui», selon l’expression de Marc Fleurbaey, professeur d’économie à l’université de Princeton (Etats-Unis) qui a dirigé le manifeste, ils posent le constat d’une époque paradoxale : la pauvreté a globalement diminué, la santé s’est améliorée, la démocratie a progressé. Mais les inégalités ont crû partout dans le monde, et le «capital naturel» est malmené. «Volontariste», «pragmatique», le manifeste fait aussi des recommandations pour infléchir la précarité, endiguer le pouvoir exorbitant qu’ont pris les multinationales sur les marchés, comme en politique, et revivifier une démocratie représentative usée.

Si celles-ci restent parfois au stade des grands principes (former les individus tout au long de leur vie, inciter la création de start-up tout en luttant contre «l’uberisation» du travail…), c’est sans doute qu’il n’est pas simple de synthétiser les travaux de 300 chercheurs issus de disciplines et de continents différents. Mais aussi parce que le manifeste assume reposer sur des valeurs «œcuméniques», «inclusives», proches des objectifs de développement durable de l’agenda 2030 des Nations unies : rendre à chacun une égale dignité. Progressistes, humanistes, libérales (Sen, Keynes et Rawls sont les trois grands auteurs cités). «On ne peut se passer du marché, on peut aller au-delà du capitalisme», proclame le manifeste.

Suggérant d’abandonner la vieille opposition Etat versus marché, les chercheurs invitent à s’appuyer sur l’entreprise privée, sur un «Etat émancipateur», plutôt que sur un Etat-providence et sur l’individu, qu’il soit citoyen-militant ou entrepreneur éclairé. Individualiste, le progrès social version Pips ? Marc Fleurbaey s’en défend. Seulement, explique-t-il, «nous ne vivons plus dans des oppositions de classe, mais dans des coalitions variées, difficilement lisibles, comme le montrent les gilets jaunes. Nous proposons aux gens de peser sur les leviers d’action qu’ils ont : l’entreprise qu’ils ont créée, un statut de salarié amélioré». Passage en revue (lire ci-contre) de quelques-unes des recommandations du manifeste.

 Démocratiser les entreprises

Les entreprises sont les acteurs clés de la nouvelle société pensée par les 300 scientifiques du Panel international sur le progrès social (Pips). Mais «l’organisation traditionnelle de l’entreprise privée est anachronique, à l’âge de l’«égale dignité» et de la démocratie», pointe le livre. Les auteurs du rapport conseillent de lancer un «mouvement de libération des entreprises». Au-delà du slogan, il s’agit selon l’économiste Fleurbaey de réformer leur finalité comme leur gouvernance. «Le capitalisme leur a donné un pouvoir exorbitant sur les marchés mais aussi sur le système politique. Or elles sont aujourd’hui les lieux parmi les moins démocratique s du monde.» Il faut cesser d’en faire des «êtres» aux pouvoirs exorbitants. C’est ce qu’a fait le droit moderne en considérant l’entreprise comme un «individu artificiel» (la fameuse «personne morale») et lui donnant «une existence indépendamment de ses membres». Le principe de«responsabilité limitée», grâce auquel les actionnaires ne peuvent être tenus pour responsables des dettes d’une société, doit être abrogé ou réformé. Il faut ensuite «briser le mythe selon lequel les entreprises appartiennent aux actionnaires». La gouvernance de l’entreprise doit s’ouvrir aux parties prenantes la composant : actionnaires, salariés, clients, fournisseurs, communauté locale. «On pourrait ainsi imaginer des conseils d’administration composés de trois collèges – apporteurs de capitaux, travailleurs, autres parties prenantes – qui éviteraient le face-à-face salariés-actionnaires et permettraient des alliances plus souples en fonction des sujets abordés», tente Fleurbaey. Le rapport insiste sur la piste américaine des benefit corporations (B-Corp), qui adossent leur valeur, non pas seulement à celle de leur action, mais aussi à leur impact environnemental ou aux collectivités qui les entourent.

«Etat émancipateur»

C’est l’un des outils conceptuels phares du rapport du Pips. L’Etat-providence version sociale-démocrate serait, au goût du collectif de chercheurs, trop centralisé et ne s’attaquerait pas assez au déséquilibre structurel de l’économie capitalistique. «En Europe, en France notamment, il a certes permis que les inégalités restent à un niveau tolérable», admet l’économiste Marc Fleurbaey. Mais le Pips préconise sa mutation vers une forme plus émancipatrice, soit un «Etat émancipateur», pivot de l’autonomisation des individus«qui implique le droit de tout un chacun à contrôler sa vie et à prendre part, grâce à un niveau d’éducation et d’information suffisant, aux décisions qui l’affectent dans les différents groupes, associations, communautés et organisations dont il fait partie». Il s’agirait moins pour lui de redistribuer des ressources pour compenser les chocs du marché après coup – moins d’«assistance», donc – que de garantir plus de «droits au pouvoir, au statut et au savoir dans toutes les institutions dans lesquelles les individus sont impliqués» en amont. Cet Etat émancipateur constituerait, selon le Pips, l’acteur clé afin de «réencastrer» l’économie dans des institutions de solidarité à l’échelle nationale. Une formule empruntée au Hongrois Karl Polanyi, laquelle suggérait que l’économie de marché devait être réinsérée dans des mécanismes sociaux d’assurance après avoir été libérée de l’emprise des communautés traditionnelles au XIXe siècle. «L’Etat-providence s’était d’abord donné pour mission de s’occuper des perdants du système. Puis il a voulu préparer les individus à la compétition économique – c’était la vision de Tony Blair, inspiré par le sociologue Anthony Giddens,reprend Marc Fleurbaey. Désormais, nous arrivons dans un troisième âge où l’Etat doit changer les règles du jeu social et économique, favoriser la coopération plutôt que la compétition.»

Progrès technique sans fatalité

D’abord, en finir avec le fantasme d’un monde où les robots remplaceraient les humains. «Le progrès technique a toujours fasciné, et ses effets sont souvent exagérés, prévient Marc Fleurbaey. Nos experts le disent à nouveau : les innovations ne vont pas faire disparaître le travail. Mais sa recomposition va être très compliquée à gérer.» Afin de parer la vague d’innovation à venir sur le travail manuel et l’autonomisation des métiers de la classe moyenne, le Pips plaide pour l’instauration d’une formation tout au long de la vie et d’un revenu universel garanti.

Seconde idée reçue contre laquelle il faudrait se prémunir : «Le progrès technique n’est pas une donnée exogène sur laquelle nous ne pourrions pas agir, note Fleurbaey. Il est au contraire largement lié aux incitations. Il peut être dirigé, dompté.»

L’augmentation des inégalités et les dysfonctionnements ne sont pas des conséquences inévitables des transformations technologiques.Le progrès technique, ce n’est pas seulement un inventeur génial dans son labo, c’est aussi des innovateurs qui appliquent leur découverte et la diffusent. Si un Etat choisit d’alléger la taxation du travail (en compensant par la taxation des situations de rente ou de monopole) et d’alourdir celle de la pollution induite par une entreprise, l’innovation ciblera plutôt les technologies moins polluantes que celles qui réduisent la main-d’œuvre. Et si, dans l’entreprise idéale qu’appelle de ses vœux le Pips, les caissières ont le droit de vote au sein du conseil d’administration, «il y a fort à parier que les emplois supprimés par l’installation de caisses automatiques seront redéployés pour assurer une présence humaine dans les rayons, plus en phase avec le service attendu par les clients»,illustre Marc Fleurbaey.

Nouveaux niveaux de participation

Parier sur la sagesse du peuple ou s’en remettre aux élus ? Ce vieux débat est relancé depuis que le mouvement des gilets jaunes a fait du référendum d’initiative citoyenne (RIC) sa revendication première en vue d’améliorer la participation des Français à la vie politique. Comment dépasser l’opposition simpliste entre démocratie représentative, «dans laquelle l’influence des riches n’est peut-être pas la meilleure solution pour satisfaire les désirs du corps politique»,et démocratie directe, trop vite instrumentalisée par les populistes ? C’est l’un des objets d’étude du Pips. Qui milite pour «une démocratie délibérative participative», où représentants et citoyens «n’interagiraient plus seulement pendant les élections mais lors de procédures de décision aux modalités similaires au travail parlementaire». Et de citer l’exemple du budget participatif, inauguré au forum de Porto Alegre en 1989, vanté pour«sa capacité à engendrer une distribution plus équitable des biens publics et améliorer les niveaux de participation au sein des groupes les plus défavorisés».

Une autre formule intéressante vient d’Europe cette fois : la création d’organisations autonomes dédiées à la participation publique (cf. le Teknologiradet, conseil danois de la technologie supervisé par le ministre des Sciences, des Technologies et du Développement, qui diffuse de l’information technique et scientifique sur des domaines technologiques). Ou la Commission nationale du débat public (CNDP) en France, dont beaucoup ont découvert l’existence ces dernières semaines puisque c’est elle qui doit organiser le grand débat promis par le président Emmanuel Macron. Le Conseil délibératif ou les Conférences nationales publiques sont d’autres structures de débat à exploiter pour répondre aux enjeux de bien-être social.

Les médias, un bien commun

Si les auteurs du rapport Pips donnent un rôle pivot au marché et à l’entreprise privée, ils considèrent aussi que certains secteurs clés doivent être nationalisés. Mais pas forcément «à l’ancienne», façon social-démocratie des années 50. Prenez les médias sociaux. «L’accès à l’information est aujourd’hui d’une importance majeure dans nos sociétés. Au fond, Facebook a un rôle de service public», note l’économiste Marc Fleurbaey. Et les exemples n’ont pas manqué, ces dernières années, pour démontrer à quel point la gestion de ce «service public» par une entreprise privée pose des enjeux démocratiques majeurs. Passer les médias sociaux sous le contrôle des Etats n’est pas une solution meilleure, prévient-il. «Il faut donc combiner des financements publics et participatifs, et garantir un contrôle des médias par la société civile, préservée à la fois d’une domination de l’Etat et d’un détournement par les groupes privés. Des associations, des ONG pourraient, au sein d’institutions indépendantes, jouer un rôle de consultation, tout cela devant être adapté à chaque situation locale.»

Même tarif pour les médias classiques, journaux ou télévision. Mécanismes de «certification», organes indépendants administrés par des citoyens… les auteurs du Pips ouvrent des pistes pour garantir l’indépendance des médias comme l’accès de tous à la production de l’information, «spécialement les minorités et les groupes sociaux les plus désavantagés».

Réformer ce domaine implique de reconsidérer les infrastructures médiatiques, leur gouvernance et régulation, comme un bien commun,«ce qui est difficilement compatible avec le modèle standard de l’industrie du secteur, mû par la demande des consommateurs et les revenus publicitaires», concède le Pips.

Sonya Faure , Simon Blin

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